DIVI Empfehlungsergänzung zum "look-alike Problem":

DIVI Empfehlungsergänzung zur Verwechslungsgefahr innerhalb einer Wirkstoffgruppe (look-alike Problem): Das Tall-Man-Letter Konzept

Durch die farbliche und grafische Standardisierung der Spritzen- und Spritzenpumpenetiketten verschiedener Wirkstoffgruppen wurde bereits viel in puncto Patientensicherheit erreicht. Mit dieser Standardisierung wuchs jedoch auch die Gefahr von Verwechslungen von unterschiedlichen Medikamenten einer gleichen Wirkstoffgruppe. Da diese Etiketten sich allein durch die Aufschrift unterscheiden, besteht hier eine besondere Verwechslungsgefahr – insbesondere bei Wirkstoffen mit sehr ähnlichem Namen (wie Clonazepam und Lorazepam in der Wirkstoffgruppe der Benzodiazepine) oder mit gleichen Anfangsbuchstaben (wie Adenosin, Ajmalin und Amiodaron in der Wirkstoffgruppe der Antiarrhythmika). Zur Verdeutlichung hier nochmals der Status quo: 

an spricht auch von "look-alike-" oder "sound-alike Problemen", die zum "in-group-error" führen können. Da es kurz und lang wirkende Medikamente in einer Wirkstoffgruppe gibt, kann eine Wirkstoffverwechslung durchaus problematisch sein. 

Eine  Lösung dieses look-alike-Problems bietet künftig das so genannte Tall-Man-Letter-Konzept. Es macht insbesondere bei Namensähnlichkeiten die wesentlichen Namensunterschiede durch eine Hervorhebung als Großbuchstaben deutlich. Das Prinzip wurde in den USA bereits auf die Spritzenkennzeichnung angewendet, wo es von  FDA (Food and Drug Administration) und der  ISMP (Institute for Safe Medication Practices) favorisiert wird. Hier finden Sie die Zusammenfassung der FDA/ISMP-Empfehlung.

Die Empfehlungen der DIVI-Kommission gehen hier nun über den FDA/ISMP-Vorschlag hinaus und berücksichtigen hiesige Besonderheiten und Namensähnlichkeiten. Beispielhaft ist die Umsetzung des Tall-Man-Letter Konzeptes nachfolgend aufgezeigt:

Nachfolgend finden Sie in alphabetischer Reihenfolge eine Auswhal einiger oft verwendeter Wirkstoffe, die nach dem Tall-Man-Letter Prinzip zu beschreiben sind in ihrer jeweiligen Schreibweise (es gilt die jeweils aktuelle Liste der DIVI, s.u.):

aDENOsin, aJMALin, aMIOdaron, BUPIvacain, Calcium, FOLINAT, cIMEtidin, cLEMAstin, clonazePAM*, cloNIDin*, desmoPRESSIN, DEXAmethason, dihydrALAZIN*, dimenhyDRINAT*, DOBUTamin*, DOLAsetron, DOPamin*, dOPEXamin, ePHEDrin*, EPINEPHrin*, esKETAmin, fentaNYL*, fUROsemid, GRANIsetron, HYDROmorphon*, KETAmin, levETIRAcetam*, LEVOthyroxin, LIOthyronin, LORazepam*, methylPREDNISolon*, NIFEdipin*, niMODipin, ocTREOtid, ONDANsetron, oxyCODON*, OXYTOcin, PANcuronium, pHYSostigmin, PIRItramid, prednisoLON*, pYRIDostigmin, ROCuronium, ROPIvacain, SUFentanil*, traMADol*, TROPIsetron, VECuronium.
(* entspricht den Empfehlungen laut FDA bzw. ISMP)

Die vollständige und aktuelle Liste der DIVI (Stand 24.03.2014) finden Sie hier ...

Des weiteren hat die DIVI Kommission für Arzneimittelsicherheit die Änderung weiterer Wirkstoffe, neue Wirkstoffgruppen und Sonderregelungen für einzelne Wirkstoffe beschlossen.

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