Produkte für Patientensicherheit

 

Das  ÄZQ stellt mit der  Bundesärztekammer und der  kassenärztlichen Bundesvereinigung dieses umfassende Berichts- und Lernnetzwerk als ein offenes, anonymes und im Web zugängliches Berichts- und Lernsystem zur Verfügung. Mittlerweile haben sich verschiedene Berichtssysteme mit unterschiedlichen Schwerpunkten gebildet. Zusammengefasst sind sie im bundesweiten Netzwerk  CIRSmedical.de. Ein Überblick der CIRS-Netzwerke findet sich im ehemaligen Forum Patientensicherheit, jetzt  Patientensicherheit-online

Der aktuelle Flyer des KH-CIRS-Netzwerkes Deutschland steht Ihnen  hier zum Download zur Verfügung ... 

Nachfolgend finden Sie einige ausgewählte Fälle oder Kommentierungen aus den unterschiedlichen CIRS-Berichtsgruppen insbesondere zu den Themen Patientenidentifikation und Spritzenidentifikation:

Fallberichte zu Fehlmedikation / Medikamentenverwechslung:

  • Der Fall des Monats September 2014 behandelt die Vewechslung von Midazolam und Pancuronium, also ein Muskelrelaxans mit einem Benzodiazepine. Dieser Vorfall ereignete sich trotz Nutzung von standardisierten Etiketten. Tatsächlich ist eine Verwechslung denkbar, wenn die Kennzeichnung lediglich nach ISO-Norm vorgenommen wurde. Ab 2012 hat die DIVI aus genau diesem möglichen Verwechslungsgrund die genannten Wirkstoffe deutlicher unterschieden. Es ist also wichtig, Standards einzuführen und auf dem aktuellen Stand zu halten.
  • Auch im folgenden Fall kamen DIVI-Etiketten zum Einsatz. Hier berichtet der Fall des Monats März 2014 von der Verwechslung zwischen Norepinephrin und Epinephrin. Da beide Wirkstoffe der gleichen (Farb-)gruppe angehören und die Namen sehr ähnlich lauten, liegt hier ein klassisches look-alike Problem vor. Die DIVI Ausführung greift diesen Umstand auf und hat deutliche Unterscheidungsmöglichkeiten vorgesehen. Allerdings müssen diese den Mitarbeitern auch bekannt sein und geschult werden. 
  • Im  Fall des Monats Oktober 2012 "Etikettenschwindel" des Netzwerkes CIRS-Berlin wird der Fall einer Verwechslung der Etikettenbeschriftung zwischen den Wirkstoffen Norepinephrin und Epinephrin berichtet. Beide Wirkstoffe gehören der Gruppe der Vasopressoren an und waren im Etikettenspender unglücklich nebeneinander plaziert. Diese Verwechslung kommt recht häufig vor. Genau auf diese Art Verwechslung bezieht sich die im Sommer 2012 veröffentlichte Änderungsempfehlung der Nutzung des Tall-Man-Letter-Prinzips insbesondere bei look-alike-Gefährdungen.
  • Als Ursache für die Beinaheverwechslung von zwei Spritzen (Sufentanil und Esmeron) wird die fast identische Kennzeichnung der Spritzenaufkleber ausgemacht  und im KH-CIRS-Netz Deutschland berichtet.
  • Der dazu gehörende Fachkommentar weist ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer eindeutigen Spritzenkennzeichnung hin und verweist auf die mögliche technische Unterstützung durch barcodierte Spritzenaufkleber.
  • Ebenfalls mit dem Thema Konzentrationsangaben beschäftigt sich der Bericht Fehler bei der Dosierung von Medikamenten im CIRS-Netzwerk Berlin. Im Ergebnis wird deutlich auf die Notwendigkeit hingewiesen, einheitlich, klinikweit und ausschließlich die Konzentrationen in "mg/ml" bzw. "I.E./ml" anzugeben. 
  • Die Verwechslung von Heparin und Insulin in einer Spritzenpumpe mit einer Überdosierung von Heparin hat der Fall des Monats Mai 2012 zum Inhalt, ein Ereignis, das als jährlich auftretend beschrieben wurde. Der Fachkommentar verweist in diesem Zusammenhang auf die nachfolgend beschriebene Publikation:
  • Sehr ausführlich untersucht ein Bericht aus CIRS-AINS Spezial die  "Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren" im Rahmen einer systematischen Auswertung von berichteten Fällen in diesem Netzwerk der Anästhesiologie. Dabei weist das Thema "Programmieren/Beschriften des Perfusors" die höchste Anzahl an gemeldeten Vorfällen auf. Eine ISO-/DIVI-konforme Kennzeichnung der Spritzenpumpen sowie die Verwendung von Kennzeichnungsetiketten mit 2D-Codierung, die von den Spritzenpumpen gelesen werden können, wäre in diesen Zusammenhängen sehr hilfreich gewesen. Auch die Kennzeichnung der Leitungen spielt in diesem Zusammenhang eine Rolle.

    In diesem Zusammenhang sei auch auf Berichte der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz hingewiesen, die gut in diesen Zusammenhang passen.

Fallberichte zur Patientenidentifikation / Patientenverwechslung / Wrong-Site-Surgery

  • Eine Verwechslung von Patientenakte und Patient ist im Fall des Monats Januar 2015 aufgefallen. Bei der etablierten Patientenidentfikation im Rahmen der OP-Vorbereitung viel auf, dass bei Namensgleichheit Geburtsdatum und Adresse nicht übereinstimmten. Der Vorgang blieb folgenlos für den Patienten, kostete jedoch etwa 15 Minuten wertvolle OP-Zeit. Hier wird die Wichtigkeit eines Patientenarmbandes deutlich. Im vorliegenden Fall konnte der Patient selber durch Befragen zur Klarstellung beitragen, was jedoch häufig nicht möglich ist.
  • Glimpflich ging eine angesetzte Bluttransfusion, bei der zwei Patientinnen vertauscht wurden. Dazu berichtet der  Fall "Mangelhafte Identifikation von Patientinnen: Wo ist ganz vorne?" im Krankenhaus Netzwerk. Es waren unklare Angaben, wer denn die Blutspende erhalten sollte, ursächlich. Neben der klaren Nachfrage "Wie ist Ihr Name" und "Wann sind Sie geboren" unterstützt eine eindeutige Indentifikation mittels Patientenarmband alle Eingriffe und Prozesse rund um den Patienten. Die Aktualiät des Falles zeigt, dass in dieser Frage noch Handlungsbedarf besteht.
  •  "Patientin trug falsches Patientenarmband" war der Titel im Fall des Monats Oktober 2012. Hier war der Patientin ein falsches Armband angelegt worden. Die Empfehlung lautet hier, unbedingt vor Anlegen nochmals aktiv nach dem Namen des Patienten zu fragen, um solche Verwechslungen zu vermeiden.
  • Im  Fall des Monats September 2012 geht es um die Frage, wie das Vorliegen einer Erkrankung, hier Creutzfeld-Jacob, kommuniziert werden soll. Man könnte sich gar eine Kennzeichnung auf dem Patientenarmband vorstellen. Dies wäre jedoch unter Datenschutzaspekten bedenklich und kommt nicht infrage. 
  • Von einer Patientenverwechslung bei namensgleichen und schlecht orientierten Patienten in einem Zimmer berichtet der Fall "Patientenverwechslung" im CIRS Berlin. Es gehört zu den wichtigen Eigenschaften eines guten Patientenarmbandes, dass es sich nicht (ohne Zerstörung) ablösen lässt. Dazu gehört auch, dass sich ein Verschluss nicht öffnen und schließen lässt oder dass das Band sich nicht dehnen und über den Handrücken abstreifen lässt.
  • Im ebenfalls dort berichteten Fall einer Eingriffsverwechslung ist die Empfehlung des Anwenderforms deutlich: Eindeutige Identifikation des Patienten durch persönliche Befragung (Anm. d. R.: und wenn Patient nicht ansprechbar unmittelbar vor dem Eingriff durch Kontrolle des Patientenarmbandes), sowie Nutzung von OP-Checklisten.
  • Bei einer  "Patientenverwechslung auf dem Weg zur Gastro" Fall 26808 stellte sich heraus, dass ein Patient mit den falschen Unterlagen ausgestattet sich zur Gastroskopie vorstellte. Erst auf die Frage, ob er Herr X sei verneinte dieser. In diesem Zusammenhang wird erneut die Bedeutung von Patientenarmbändern einerseits, und die aktive Nachfrage nach dem Namen des Patienten überdeutlich. 

Glossar Patientensicherheit A - Z auf www.patientensicherheit-online.de

Direkter Zugang zu den verschiedenen CIRS Netzwerken

  • Das Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin ist das anonyme Netzwerk cirsmedical.de. Es ist gedacht für alle MitarbeiterInnen im Gesundheitswesen.

  • Das  Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ist als Berichtssystem für relevante Ereignisse im Krankenhaus gedacht. Träger sind AZQ, das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. und der Deutsche Pflegerat e.V.
  • Für den Raum Westfalen-Lippe hat sich das  Netzwerk CIRSmedical-WL in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer Westfalen-Lippe gebildet. Daraus ist nun für gesamt Nordrhein-Westfalen das erste landesweite Berichts- und Lernsystem entstanden unter  CIRS-NRW.de
  • Das Netzwerk  CIRSains als Fehlerberichts- und Lernsystem mit Schwerpunkt Anästhesie ist getragen vom Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ).
  • Als Modellprojekt sammelt in Berlin das  CIRS-Netz Berlin sicherheitslevenante Ereignisse im Gesundheitsbetrieb.
  • Für den Bereich  Kinderheilkunde und Pädiatrie gibt es ein eigenes geschlossenes Netzwerk und richtet sich an alle Tätigen im Bereich Kinder- und Jugendmedizin.
  • Für sicherheitsrelevante Ereignisse im Bereich Onkologie ist ein eigenes  Netzwerk CIRS-Onkologie geschaffen worden.
  • In Zusammenarbeit mit dem ÄZQ hat der Berufsverband der Deutschen Urologen e.V. ein für die Urologie spezifisches Berichtssytem eingerichtet unter  CIRS-Urologie.de
  • Um die Belange des Bereiches Apotheke kümmert sich das Netzwerk  DokuPIK des ADKA Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V.. Hier geht es insbesondere um Medikationsfehler.
  • Für den Bereich Notfallmedizin sammelt das  Netzwerk CIRS-Notfallmedizin relevante Vorgänge als Grundlage zur Verbesserung des Risikomanagements in der Präklinik.
  • Auch für Hausarztpraxen gibt es mit dem  Netzwerk Jeder-Fehler-Zählt ein entsprechendes Berichts- und Lernsystem.
  • In der  Schweiz hat sich mit CIRRNET ein entsprechendes Netzwerk gebildet. Getragen wird es von der Stiftung Patientensicherheit Schweiz.
  • Das Äquivalent in Österreich ist  Netzwerk CIRSmedical AT getragen von der Österreichischen Gesellschaft für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Medizin GmbH (ÖQMed).

Diese Zusammenstellung stellt einen Ausschnitt aus einer Vielzahl von CIRS-Melde- und Lernsystemen und dort dargestellten Fällen dar und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie dient als Orientierung in der Beschäftigung mit den Themen dieser Webseite. Wenn Sie ein für Sie relevantes Meldesystem oder Dokument hier vermissen, teilen Sie uns das bitte mit, damit wir die Auflistung vervollständigen können. Vielen Dank.

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