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20.01.2025
Was steckt eigentlich hinter dem Tall-Man-Letter-Prinzip und wie hilft es Verwechslungen bei Medikamenten zu verhindern?
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Von: Linda Hannemann – Beauftragte für Patientensicherheit
Was auf den ersten Blick wie ein harmloser Schreibfehler aussieht, hat einen äußerst wichtigen Hintergrund. Die gezielte Großschreibung bestimmter Buchstaben in Medikamentennamen soll dabei helfen, gefährliche Verwechslungen zu vermeiden und die korrekte Medikation sicherzustellen.
Ein kleiner, aber effektiver Schritt, der Einfluss auf die Patientensicherheit hat! Auch wenn wir das Tall-Man-Letter-Konzept bereits seit 2012 bei der Schreibweise unserer CLINICAL Spritzen- und Perfusoretiketten umsetzen, möchte ich es heute noch einmal ins Bewusstsein rufen – besonders für all jene, die noch nicht so lange in der Klinik tätig sind. Denn es geht um die Verwechslungsgefahr bei Medikamentennamen, die sich ähnlich anhören oder schreiben, aber ganz unterschiedliche Wirkstoffe enthalten. Wer schon einmal mit Medikamenten gearbeitet hat, kennt das "look-alike/sound-alike"-Problem nur zu gut: Ein ähnlicher Name – und schon kann es zu gefährlichen Verwechslungen kommen!
Beispiele sind etwa Clonazepam und Lorazepam oder Adenosin, Ajmalin und Amiodaron. Besonders bei der Anwendung von Spritzen und Infusionen kann eine solche Ähnlichkeit zu schwerwiegenden Fehlern führen.
Die Lösung: Das Tall-Man-Letter-Konzept! Bei diesem Konzept werden wichtige Buchstaben im Medikamentennamen großgeschrieben, um die Unterschiede klar hervorzuheben (z. B. clonazePAM und cloNIDin). Dies ist eine einfache, aber äußerst effektive Maßnahme, um Verwechslungen zu vermeiden und die Sicherheit bei der Verabreichung von Medikamenten zu erhöhen.
Das Tall-Man-Letter-Konzept stammt ursprünglich aus den USA und ist mittlerweile auch fester Bestandteil der Empfehlungen der DIVI-Kommission.

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